此前，由于医保与商保的系统未对接、数据不联通，导致一直莫得齐备医保与商保的同步结算，不仅影响了参保者的职业体验，也提高了商保公司的运营资本，十分是营销和核验（核保、理赔）资本，客不雅上制约了买卖健康保障产业的发展。

为此，国度医保局在鉴戒地点执行教学的基础的基础上，正在积极计算鼓舞医保数据赋能买卖保障公司、医保基金与买卖保障同步结算使命。

一、医保商保同步结算的主要难点

从现在所了解到的情况来看，医保与商保同步结算存在的主要难点不错归纳如下。

一是数据安全与计策各别问题。由于医保数据触及参保东谈主员的大皆个东谈主信息，径直分享给商保机构会激发参保东谈主员对数据安全的担忧。如安在保证数据安全的前提下，齐备医保与商保数据真的凿分享，自身即是一个需要惩办的难题。而不同地区之间客不雅存在的计策各别，包括报销范围、报销比例、结算形式等有着不同的章程，商保机构需要凭证不同地区的医保计策进行相应的退换和适配，加多了商保公司在一个平台上兼容不同计策和数据的时代难度，从而对商保医保同步结算带来挑战。

二是系统各别与对接资本问题。各病院、各保障公司使用的后台系统不一致，时代规范和接口表率也各不疏通，齐备数据全对接客不雅上存在一定难题。更何况，保障公司要与公立病院齐备系统对接，单家病院的“进门费”动辄几十万，而况需要一家一家地谈，资本大、效果低。关于病院来说，在原有的医保结算系统上再搭建一个一站式结算系统，要是弗成贯穿迷漫丰富的保障公司，职业更多患者，性价比不高，病院积极性也不高。

三是分账经由与运营才调问题。医保商保同步结算的分账经由复杂，而况在医撑持控下，理赔风控方面保障公司也会受到一定遗弃，无法实时东谈主工介入理算经由，如发生失实理赔，亏蚀将沿路由保障公司承担，这使得保障公司对参与同步结算较为严慎。另外，我国买卖健康保障的市集界限、家具供给、信息系统以及东谈主才缔造等专科化发展水平仍相对较低，与同步结算使命相适配的才调缔造有待进一步提高。

二、医保商保同步结算的地点探索

现在，一些地点开动了医保商保同步结算使命的执行探索，并赢得了一些初步收效，为全面鼓舞医保商保同步结算使命累积了可资鉴戒的贵重教学。典型作念法主要包括：

一是缔造医保商保同步结算平台。上海于客岁9月上线试点“医保+商保”同步结算职业平台，有12家三甲病院和2家买卖健康险公司参与，接入两款买卖保障家具，商保公司通过实时捏取医保结算数据，将理赔周期从7个使命日诽谤至30分钟，某肺癌靶向药保障通过数据分析推出用药指示职业，使患者生涯率有所擢升。

本年6月，首个“医保+商保”清分结算中心在北京西城区庄重上线运行，并在北京协和病院、薪金病院、积水潭病院等多家公立三级病院开动试点。患者在完成基本医疗保障结算时，经国度医保局授权，医疗用度数据接入结算中心，与买卖保障理赔限定实时对接，齐备“结算即理赔”。

9月重庆上线“多脉络医疗保障清分结算平台”应用场景，将齐备基本医保、大病保障、医疗救助、买卖健康险等多脉络医疗保障“一站式“结算，擢升公共就医方便度。据悉，该清分结算平台应用场景依托确凿数据空间与智能算法，会聚医保、医药、商保、医疗机构等多方数据，聚焦公共痛点与企业难点构建了商保家具精算、商保直赔等5大运营场景，促进买卖健康保障就医用度线上快速结算、家具研发，最快理算时效可诽谤至1天。

二是将商保限定内置于医保系统。浙江通过打造“浙江灵敏医保大脑”，将买卖补充保障可使用目次外西药和中成药等本色以及商保理赔限定内置于该平台，参保东谈主员在定点医疗机构发生的医疗用度，在基本医保、大病保障、医疗救助等用度报销结算以后，按照买卖补充医疗保障赔付章程进步履直“无感”结算，从而为浙江省惠民保参保公共就医提供医保商保“一站式”同步结算职业。

三是医保商保各自缔造对接平台。湖北孝感等地的缔造模式则是，由医保和商保各建一个综合职业平台，两平台之间成就一个表率规范的对接通谈，按照最小必需、确保安全的原则成就数据交换机制，从而齐备商保与医保的径直结算。上述“两平台一通谈”缔造模式的最大特质是，两平台和一通谈既相对完满疏淡又齐备内涵外延的逻辑联通，医保平台主要负责基本医保结算照管，商保平台负责医保外各式补充保障结算照管，从而既惩办了个东谈主医保数据的安全问题，又可灵验惩办或缓解医保和商保各自的职能和包袱界限问题。

三、地点执行探索带给咱们的启示

轮廓起来说，地点开展的医保商保同步结算执行探索不错带给咱们如下几点启示。

一是加强数据分享与安全保障。鉴戒山东、上海、北京、浙江、孝感等地的执行教学，成就严格的数据分享机制，在参保东谈主授权痛快的前提下，讹诈区块链等信息时代，齐备医保数据向商保公司的精确、确凿传递，冲破医保部门、定点医疗机构和买卖保障公司之间的数据壁垒。同期，强化数据安全照管，加强对医保数据的保护，通过制定相干的数据安全照管轨制和时代规范，明确各方在数据分享和使用过程中的包袱和义务，驻防数据被糟践或浮现，确保参保东谈主的个东谈主信息安全。

二是推动系统对接与规范化缔造。通过合资病院、医保和商保之间的时代规范和接口表率，诽谤系统对接资本，提高数据对接的效果和踏实性，在不篡改病院结算经由的前提下，搭建数据互通分享和和会应用的云平台，集成各方数据，齐备医保结算数据与买卖保障理算限定的实时对接，从而齐备医保和商保的一体化同步结算。

三是细神思策相助与利益均衡。各地应凭证自身的医保计策和买卖保障发展情况，制定相宜腹地的医保商保同步攀附计策。不错先以普惠医疗险（惠民保）为试点，迟缓扩大掩盖范围，将更多类型的买卖保障家具纳入同步结算体系。同期，成就明晰合理的分账经由，明确医保、商保和患者之间的用度结算关系，加强商保机构在理赔风控方面的才调，予以商保机构一定的自主权限，使其不详实时介入理算经由，诽谤失实理赔的风险，提高商保机构参与同步结算的积极性。

作家 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

起头 | 中国医疗保障

剪辑 | 刘莹 吴晗潇开云kaiyun体育